チーズ工房ドン・ディヴァン　FAX専用お申込フォーム 以下をプリントし、各項目をご記入の上、ファックスにて 0158-82-3025 へお送り下さい。 折り返し確認メールをお送りします。 ※メールがない方は必ずFAX・電話番号をご記入ください。

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＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞ お 届 先 （ふりがな） お　名　前 電話番号 ご　住　所 〒 短冊 (必要な方のみ) （　　　　　　　　　　　　　　　　　　）例：お礼、お歳暮、お中元、など

●商品と個数（下記は消費税込みの価格です） 商品名 価格 数量 小計 ヴェロアチーズ(100g) 630円 　　個 　　　　円 モッツァレラチーズ(120g) 580円 個 円 合計金額 円

●代金支払方法（番号に○をお付けください） 1 興部町農業協同組合　本所 普通　０００４２５０ ドン・ディヴァン　内堀　健悟 2 北見信用金庫　興部支店 普通　１０２９４４５ ドン・ディヴァン　内堀　健悟 3 郵貯銀行振替口座 02710-2-65604 チーズ工房ドン・ディヴァン ※なお、振込み手数料はお客様のご負担とさせていただきます。ご了承ください。

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